正值“两会”期间，宁波市卫计委宣布的一则消息引发业界不安：宁波市完成中成药联合限价采购，在省中标价格基础上，平均降价幅度下降15.5%。

宁波是公立医院改革国家联系试点城市，被省政府指定为药品集中采购试点城市，今年开始实施中成药联合限价采购。“宁波模式”无疑将引导全国医改方向。

但此次招标不为外界所知的是，参与企业中标率不足20%，大部分没有中标的药品是因为已接近成本价而无法继续降价，被迫出局。

与宁波相似的是，去年蚌埠卫计委在高达1.004亿元的药品集中采购招标中，要求单品带量降价25%，其中白云山等8药企因未达降幅要求遭蚌埠94家医院封杀。

宁波、蚌埠执行的正是“二次议价”。指医疗机构在省级药物招标结果的基础上，市一级再与供应商进行“二次谈判”，通过“二次议价”来压低实际采购价格。

作为“二次议价”的操刀者，蚌埠卫计委方面曾向包括21世纪经济报道在内的媒体表示，降价幅度是来源于专家联合论证的结果，完全在药企可承受范围之内。“蚌埠市在发布采购公告前，采购联合体通过省、市两级专家论证，广泛征求了医疗机构代表、药品生产经营企业代表、人大代表、政协委员的意见，并根据近几年用药数据，最后认定30个品种药价可以下降25%。” 蚌埠市卫计委主任刘雪洁表示，要打破药企的价格联盟，不让蚌埠市场成为“弃儿”，还需形成全国联动机制，共同挤压虚高药价，才能真正促进药价回归理性。

国内药企很多药价格非常低，现在再‘二次议价’把利润直接砍掉，药企怎么生存，更不要说留出研发的资金来；真正高价的药是进口药，虽然他们有高额的研究费用，但能否降到与香港同样的价格？能否把香港与内地之间相差几倍甚至十倍以上的价格降下来？ 

“二次议价”有望成业界常态

此前，国务院办公厅发布了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》已经明确，允许“在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购”；1月15日，卫计委发文称要加大医改力度，试点城市增加到200个城市，这意味着这些试点城市可以自主招标并且也可以进行“二次议价”。

这意味着“二次议价”已获得政策允许，并渐渐成为业内的新常态。

不过，在业内“二次议价”一直争议不断。虽然支持者认为，二次议价可以挤掉药品价格虚高水分，压缩并最终打掉回扣空间，斩断利益链。但反对者认为这是提高了药品对医疗机构的补偿水平，不符合招投标基本商业规律，招标中的“唯低价论”并不可取，“二次议价”意味着招标采购制度一定程度上被架空，企业需要花更多的精力与医院或医联体谈判，其过去的价格体系也很容易受到冲击。

据介绍，在宁波、福建、安徽等地，由于“二次议价”，已经导致很多用量大、疗效确切、品质优良的药品被迫退出市场。以近期宁波中成药“二次议价”为例，由于要在浙江省中标价的基础上再降幅15%，招标目录涉及1263个品种，最终仅有244个品种（337个品规）中标，中标率不足20%。大部分没有中标的药品是因为已接近成本价而无法再降，被迫出局。

“威胁用药安全”

二次议价企业至少要让利20%至30%，加上此前几轮的降价，企业的中标价格或降低60%。为此，很多企业宁可放弃招标。我们要是在一个地方以低价进行招标了，意味着以后在全国其他各地的招标中都要以这个低价进行招标，企业成本根本无法承受。

在药品集中采购中的“二次议价”，或以带量采购为名的“二次议价”，导致很多用量大、疗效确切、品质优良的药品被迫退出市场，严重威胁百姓的用药安全。

药企若一味地被迫降价，有的可能会忽视产品质量，还有很多企业不再生产低价药，这也是很多低价药在市场消失的原因之一。史立臣举例称，以前某常用药1瓶100片仅需1-2元钱，但因为被要求再降价，企业无利可图，便改变包装，目前在市场7-8元一盒，每盒20片药，虽有降价空间，但实际消费者承担了更多费用。

对于药品降价问题，目前药企和整个制药行业被公众和政府曲解，药价直接妖魔化。真正价格高的是那些进口药，动辄上万甚至十几万的，这些药拉高了整体医药费用，尽管他们的研发投入很高，但利润也是超高，应该让这些药降低价格，若不与其本国的价格药价一样，起码要与香港的药价一样；而不是让一些国产便宜好药价格一降再降，直至这些廉价高效药在市场上消失。

3月8日晚间，一位刚从手术台上下来的某三甲医院主任抱怨，现在不光是药品甚至包括手术中的线也是二次议价来的，质量越来越差。“而现在‘二次议价’一打包，所有的费用都包括在手术费里，又不允许多收费，所以只能是降低成本。此前的缝线强度好、线光滑、过线不损伤组织；现在用的手术线是国产的，质量很差，我们做手术的时候非常小心，害怕会断了。”

中成药成重灾区

目前很多医院招标不进中药，不用中药，设置门槛变相扼杀中药。在雷菊芳看来，这是因为医疗机构等对中医存在误解造成的。“目前普遍认为中医药是辅助用药，对于解决病人的临床问题帮助不大，并占用了医院的医保资源，需要大幅淘汰中医药产品的目录数量。

而之所以出现这样的误解，是由于在国家医改试点城市中专家资源不足，无法组织有经验专家进行科学的临床价值和药物经济性价比评估，只能以简单粗暴的方式对待中医药。

这种做法对中医药发展极为不利，会引导企业只追求成本导向。她建议取消试点城市带量采购淘汰中成药的做法，建立以省为单位的临床专家评审中成药目录机制，维持中成药15%医院加成，扶持中医药产业发展。同时，改为由省卫计委牵头组织省内专家对中成药目录进行临床药物经济学的评价，完善目录筛选标准，淘汰部分临床性价比不高的产品，确保疗效确切质优产品在临床上有用武之地，只有这样才能促进中药企业创新。